서비스/접수 의뢰서

의뢰경로

□직접접수  □지역주민  □발굴  □기관내부(   )  □타기관(   )

대상자 정보

성명

성별

□남     □여

생년월일(나이)

연락처

주소

보장구분

□수급자  □조건부수급자  □차상위  □일반저소득  □기타(           )

장애여부

□해당   □비해당

장애유형/등급

-

장기요양여부

□해당   □비해당

장기요양등급

-

가족관계

성명

성별

나이

관계

동거여부

비고

의뢰내용

대상자

주요현황

요청사항

의뢰자 정보

성명

소속기관

직급

연락처

상기 본인은 대상자에게 의뢰 목적과 진행과정을 충분히 설명하였으며,

당사자의 동의를 받은 후 서비스 의뢰서를 작성했음을 확인합니다.

의뢰일자 :	2021년 월 일
담당자 :	(인)